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坎坷脱机 顽强如你 ——记1例巨大纵膈肿瘤切除术后呼吸机依赖患者的脱机护理

作者:覃梦霞 董翠萍来源:胸外科发表时间:2022/4/11 11:34:50浏览:

前言:

“今天晚上去吃火锅,庆祝12床出院!”护士长在微信群里说了这句话,然后群里就沸腾了“真的啊,12床出院了?”“天哪!太好了”“快两个月了,终于出院了”“他真的可以算作一个奇迹了,生命真的太顽强了,给他点赞!”……

一位病人出院,大家为何都这么开心呢?原来这位患者因为前纵膈肿瘤术后呼吸肌无力,术后机械通气28,先后经历2次拔管失败,最后在医护患三方共同努力下,终于在第28天成功脱机,住院56天,患者没有发热、没有肺部感染、没有吞咽障碍、没有深静脉血栓,大家为了帮他顺利脱机,反复查阅资料,循证证据,讨论了多种方法。也是那个时候,大家约定:等他出院的时候一定要一起庆祝。

 

正文

纵隔位于两侧肺组织之间,以胸骨和胸椎为其前后界,内有大血管、气管、主支气管、心包、食管、胸腺、大量脂肪、神经和淋巴管等重要器官和组织,因先天发育过程异常或后天性囊肿/肿瘤形成,成为纵隔肿瘤。肿瘤在生长过程中常对周围组织器官造成压迫,对于严重压迫周围组织器官的巨大纵膈肿瘤,外科手术切除是最有效的治疗手段。但手术可能会损伤周围的膈神经、喉返神经、交感神经、肋间神经等,其中膈神经损伤会导致膈肌受影响,出现腹式呼吸减弱或消失,严重者可有窒息感。

我科202110收治1例前纵膈肿瘤(10cm*6cm*4cm)伴上腔静脉综合征的患者,于1028日全麻胸腔镜下行正中劈胸前纵膈肿物切除术+左侧胸腔结节切除术+左上肺部分切除术+胸腔粘连松解术+心包开窗术+肺修补术,肿瘤侵犯多器官且粘连严重,手术困难,历时10小时,术毕带气管插管返回病房,但因呼吸肌无力无法顺利拔管,随后患者出现呼吸机依赖,脱机困难,在长达28天的机械通气过程中,尝试多种方法,最终脱机成功,现将一点脱机小心得分享如下。

 

1、plan 1——间断脱机

在初次脱机失败后,又尝试了第二次脱机,但每次脱机试验期间患者均无法耐受,于是医护患共同讨论制定间断脱机计划:夜晚9点至上午9点持续机械通气,9点至21点则间断脱机,每4h一个周期,脱机1h,机械通气3h,在患者耐受的情况下逐渐延长脱机时间缩短机械通气时间。于术后第4天开始实施,计划的前三天患者表现良好,每个周期脱机时间可以逐渐延长至3h,但计划的第4天(术后第8天)开始患者表示无法耐受,每个周期只能坚持1小时甚至半小时,到第6天(术后第10天)患者无法耐受拒绝间断脱机。

2、plan 2——强化胸式呼吸功能锻炼

间断脱机失败后,又重新查文献,功夫不负有心人,我们找到一例跟患者情况极为相似的个案,作者认为患者为男性,呼吸以腹式呼吸为主,但膈神经麻痹导致腹式呼吸消失,通过进行胸式呼吸为主的呼吸功能锻炼使患者由常规腹式呼吸形态过渡到胸式呼吸为主,补偿因膈肌损伤导致的腹式呼吸不足。于是术后第11天开始采用文中提到的“强化胸式呼吸功能锻炼”的方法:协助患者行主动呼吸功能锻炼、扩胸运动、采用腹带缠绕患者腹部进行束腹胸式深呼吸锻炼、渐进式直立活动等,在对患者进行了为期6天的强化胸式呼吸功能锻炼+间断脱机的方式,但患者表现仍然不佳,脱机时间有限,几乎没有改善。

3、plan 3——体位管理+呼吸功能锻炼+间断脱机+心理护理

经历了前面两种方法的失败,大家都挺泄气的,患者在长达17天的机械通气过程中,已经跟呼吸机达到了一种“人机合一”的状态,知道哪种呼吸模式对他最舒服,可以有意识的调整自己的呼吸方式。在强化胸式呼吸效果不明显的情况下,继续查阅资料寻找解决办法。有学者认为心肺康复的最有利体位是直立位,因为直立可以使膈肌充分下降,胸廓前后径增大,肺容积增加,同时心脏和肺的压力最小。

虽然强化胸式呼吸功能锻炼期间也有让患者进行直立活动,但因为患者身体虚弱没有着重强调,既然直立如此有效,那为什么不尝试呢?于是第18天,在呼吸功能锻炼的基础上指导患者从端坐位(坐于椅或床边,双腿下垂,两侧前臂尽可能抬高放于调节至同样高度的床栏或餐板上)开始锻炼,在患者能耐受的情况下协助直立活动,循序渐进,实际情况除了睡觉,其余时间均站立或端坐。

强调了体位的重要性后,患者的表现有了“突飞猛进”,可以坚持脱机3h5h7h,到第5天甚至可以达到10h,但晚上必须机械通气。这个时候大家都挺开心,脱机有希望了,但是到这里,似乎又到了一个瓶颈期,接下来的2天患者每次脱机10h后就要求带上呼吸机休息,似乎一天的任务已经完成,沟通后才知道他害怕没有机械通气睡着后会再也醒不来,原来10h并不是他的上限,只是他心理害怕。于是开始给他做心理护理,教他试着不用呼吸机睡觉,时间从1h2h3h递增,护士及家属24h密切监测生命体征变化,终于在第三天,也就是术后第28天,患者持续24h都没再使用机械通气,继续观察两天,顺利撤走呼吸机。


整个过程中呼吸机参数是随时调整的,原则是在患者耐受的情况下逐步下调呼吸参数,最后稳定在潮气量450ml,氧浓度45%、呼吸频率12/分,吸呼比1:1.9

当然,护理是一个综合全面且持续的过程,除了呼吸机依赖的干预,患者其他方面护理也尤为重要。①口腔护理:经口气管插管期间每日用生理盐水冲洗口腔3次,气管切开后,指导患者自己刷牙每日3次,进食后用洗必泰漱口水含漱1分钟,口腔护理虽然看似简单,但却是预防呼吸机相关肺炎特别有效的方式,患者机械通气28天,没有发热没有肺部感染,口腔护理功不可没;②营养支持:术后第一天采用全肠外营养,第二天开始进行肠外营养+肠内营养的方式,逐渐增加肠内营养,减少肠外营养,术后第7天行气管切开术,术后鼓励患者从水-流食-软食过度,不足部分通过肠内营养补充,进食过程中保持气囊充盈度、床头抬高30度以上,尽量坐位进食,防止误吸和返流发生;③早期功能锻炼:患者镇静期间,对患者进行被动功能锻炼,每小时5分钟,每天8~9次,清醒后指导患者主动运动,如踝泵运动、蹬车运动、抬臀运动等,术后第5天,在患者生命体征平稳的情况下,协助患者床边站立,术后第18天强调体位锻炼,患者住院58天,中心静脉置管14天,没有发生静脉血栓,也没有发生皮肤压力性损伤等问题。 

在整个脱机过程中,我们尽最大努力去帮患者解决问题,这个过程不仅让我们更加团结,也更加深刻地认识到查阅资料和不断学习的意义。该患者住院全过程均在普通病房度过,家属的支持和陪伴给了他克服困难的动力。患者经口气管插管7天,极度配合医护工作,医生经评估后,决定不行镇静和约束,即使再难受患者也从未有过拔除管道的想法,主动配合进行吸痰、口腔护理等操作。其强大的意志力和家属的充分理解,激发了我们一定要胜利协助其脱离呼吸机辅助通气的决心。

这场28天的较量,有医护人员的不懈努力,有患者家属的全力支持与配合,但更多的是患者对生命的渴望:努力的咳痰、努力的进行功能锻炼、努力的坚持脱机、努力的感知身体细微的变化、努力的配合我们进行各项操作、努力的打败内心的恐惧……他的出院,是对我们护理工作的肯定,也是对生命顽强的礼赞,而我们何其有幸,参与了这段生命的顽强,而这,就是护理的意义呀!

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