【指南解读】糖尿病足部溃疡的减压治疗

糖尿病相关足溃疡(DFU)是造成全球住院、残疾和医疗费用负担的主要原因。在澳大利亚，每年估计有5万人感染DFU，导致大约3万例临终关怀，5000例截肢，医疗系统花费近20亿澳元。

糖尿病相关周围神经病变(DPN)导致保护性感觉丧失的患者，其足部组织承受高压力(由于高足底压力和/或高活动)是发生DFU的最常见途径。足底组织应力是日常负重活动中足底压力和剪切压力重复循环积累的结果。DPN不仅会导致保护感觉的丧失，还会由于步态、软组织和足畸形的不利变化而导致更高的足底组织压力。如果不治疗足底组织的高应力会导致皮下组织损伤，最终发展为DFU。因此，减少引起DFU的高足底组织压力，或减少其他原因(如不合脚的鞋子)造成的DFUs的高组织压力，对于DFU患者的愈合至关重要。减压的目的是减少足底组织的高应力，并被认为是实现DFU的及时和完全愈合的关键。

根据2021澳大利亚糖尿病足部溃疡的减负治疗指南，对糖尿病足减压工具和减压建议进行概括如下：

一、减压工具

减压工具1：不可拆卸的膝盖高卸载装置。

是指将腿向上延伸至膝盖下方且患者无法轻易移除的卸载装置，包括全接触石膏（TCC）和不可拆卸步行器（通常称为“即时TCC”）。不可拆卸步行器可能更适合于那些没有较大脚畸形的人，或者在资源、技术技能和应用时间较少的组织中使用，通常是预制的，膝盖高的设备，如凸轮步履、月靴或空气浇注步履，通过在设备周围包裹一层石膏、玻璃纤维、粘性绷带或系带，使其无法移动。

脚畸形无法在预制助行器中适应的患者，我们强烈建议使用TCC，全接触铸型（TCC）是定制的、膝盖高的、不可移动的铸型，可以使用多种不同的方法和材料进行应用。

减压工具2：可拆卸膝盖高卸载装置和可拆卸的踝关节高位卸载装置。

可拆卸膝盖高卸载装置是指可向上延伸至膝盖以下的卸载装置，患者可以轻易地将其移除，包括预制的、膝盖高的可拆卸石膏助行器。

可拆卸的踝关节高位卸载装置是指可向上延伸至腿部不高于踝关节上方的卸载装置，患者可以轻易地将其移除，该定义包含了广泛的设备，包括踝高步行器、前脚卸荷鞋、半鞋、石膏鞋、愈合凉鞋、术后愈合鞋和定制临时鞋。

减压工具3：医用级鞋

“医用级鞋”，包含预制或定制类型。预制医用级鞋类通常只能从专业鞋店购买，并提供特殊功能，以适应比标准现成鞋类更广泛的脚部类型，包括额外深度、多宽度配件、改进的鞋底、扣件和/或平滑的内衬功能。定制医疗级鞋通常由训练有素的鞋类健康专业人员专门为一个人制造，当该人无法安全地穿着预制医疗级鞋时，定制医疗级鞋通常用于容纳较大的足部畸形和/或缓解足底和背表面上处于危险部位的压力。澳大利亚糖尿病鞋类指南指出，定制医疗级鞋类需要经过培训的鞋类健康专业人员（如脚部矫正师或矫正师/修复师）进行深入评估，通常包括多个测量、印模或模具，以及一个人脚的正面模型，以供制造。

减压工具5：毡状泡沫

毡状泡沫是用于另一种（非手术）卸载干预的术语，它由毡和泡沫材料组合而成，或单独由毡制成，具有不同密度和粘性背衬，使其能够切割、成型并固定到表面，通常是现有卸载装置或鞋或脚的压力卸载鞋垫，澳大利亚最常用的毡状泡沫类型是带有粘合衬垫的半压缩羊毛毡。泡沫应考虑将毡状泡沫粘附在卸载装置或鞋子中的压力卸载鞋垫上，以避免对脆弱的皮肤造成伤害，并且孔径大于2cm2的毡状泡沫垫不得用于大伤口。

二、糖尿病足减压建议：

建议1：对于患有糖尿病和神经性足底前足或中足溃疡的患者，使用不可拆卸的膝盖高卸载装置，而不是可拆卸的卸载装置，以促进溃疡的愈合。

建议2：当使用不可拆卸的膝高卸载装置治疗糖尿病患者的神经性足底前足或中足溃疡时，考虑使用全接触式或不可移动的膝高步行器，选择取决于当地资源和可用的技术技能，以及患者的偏好和足畸形程度。

建议3: 对于患有糖尿病和神经性足底前足或中足溃疡的患者，当禁止使用或不耐受不可拆卸的膝盖高卸载装置时，考虑在所有负重活动中使用可拆卸的膝盖高卸载装置，而不是可拆卸的脚踝高卸载装置，以降低足底压力并促进溃疡的愈合。

建议4：对于患有糖尿病和神经性足底前足或中足溃疡的患者，当禁止使用或不能耐受踝高卸载装置时，使用医用级鞋，而不是其他类型的鞋或不穿鞋，以促进溃疡的愈合。

建议5：对于患有糖尿病和神经性足底前足或中足溃疡的患者，考虑将毡状泡沫与卸载装置或鞋子结合使用，而不是单独使用卸载装置或鞋子，以进一步降低足底压力并促进溃疡愈合。

建议6：如果推荐的最佳卸载装置选项无法治愈糖尿病患者和神经性跖骨头足底溃疡，请考虑使用跟腱延长或腓肠肌后退、跖骨头切除或关节置换术来促进溃疡的愈合。如果推荐的最佳卸载装置选项无法治愈糖尿病患者和脚趾上的神经性足底或顶端溃疡，请考虑使用屈指肌腱切开术来促进溃疡的愈合。

建议7：A对于患有糖尿病和神经性足底前足或中足溃疡并伴有轻度感染或轻度缺血的患者，考虑使用不可移动的膝盖高卸载装置促进溃疡愈合；B对于患有糖尿病和神经性足底前足溃疡或中足溃疡并伴有轻度感染和轻度缺血，或中度感染或中度缺血的患者，考虑使用可拆卸的膝盖高卸载装置促进溃疡愈合。C对于同时患有中度感染和中度缺血或重度感染或重度缺血的糖尿病患者和神经性足底前足或中足溃疡患者，主要解决感染和/或缺血问题，并考虑根据患者的功能、行走状态和活动水平，使用可移动卸载干预，促进溃疡愈合。

建议8：对于患有糖尿病和神经性足底溃疡的患者，考虑使用齐膝高度的卸载装置或其他卸载干预措施，以有效降低足底压力，并且患者可以耐受，从而促进溃疡的愈合。

建议9：对于患有糖尿病和非足底溃疡的患者，根据足部溃疡的类型和位置，使用可拆卸的卸载装置、医用级鞋、毡状泡沫、脚趾垫或矫形器，而不是不进行卸载干预，以促进并防止进一步的溃疡。