【优质护理】手拉手 合力撑起一把伞 ——记同济医院“帕金森病医护技患一体化多学科合作团队”
从“卧床不起”到“攀登长城”
“刘阿姨，您好！我是同济医院神经内科护士小杨，曾是您的责任护士。请问您出院后身体还好吗？下周是您过来调药的时间，您还记得吧？”电话里传来刘阿姨爽朗的笑声：“怎么不记得呢！我现在好得很！杨护士，哈哈哈，我现在在北京爬长城……”
放下电话，想起一年前刘阿姨卧床不起的样子，杨护士不禁自豪地扬起了嘴角。这真是一个见证奇迹的时刻，而这个奇迹，正是由我们同济医院“帕金森病医护技患一体化多学科合作团队”创造的！
医学奇迹 从打造一个“super团队”开始
帕金森病是中老年人常见的神经系统慢性疾病,在大众的眼里，它可怕而不可抗拒，但是在同济医院帕金森病专业小组，这一切早已改变。为了向帕金森病病人提供更加优质的医疗护理服务，2010年，同济医院神经内科联合神经外科、康复科、营养科、心理咨询团队共同组建了“帕金森病医护技患一体化多学科合作团队”。
在这个团队中，神经内科主要负责疾病早期诊断与早期综合治疗，并对中期病人提供药物治疗以控制症状；神经外科为控制效果不佳的病人实施立体定向脑深部电刺激术（DBS，又称脑起搏器治疗手术），术毕返回神经内科继续治疗；康复科的技师们在病人入院时就开始介入，为病人提供早期全程有效的康复治疗；心理咨询师为病人提供心理疏导；营养师则指导病人进行合理的饮食营养配合。
高效的多学科合作团队，让我院帕金森病病人的生活能力和生活质量都得到显著的提高与改善，甚至达到了同龄人同等生活状态。
分工协作 提供医护技患一体化服务
从帕金森病人入院开始，医护人员便共同为病人建立健康管理档案，并形成由医生、护士、康复技师、营养师、心理医生和家属共同组成的相对固定的小组，通过小组床边查房、理论授课、小组讨论和医护患交流等形式，实现医护技患共同参与病人治疗与康复的一体化服务模式。在这个团队中，大家分工明确、协作默契，每个角色都发挥着各自不同而又无可替代的作用，共同促进病人的早日康复。
1、医生 在病人的治疗与康复过程中，医生起着主导的作用。主管医生全面评估病人的病情，并采用汉密尔顿焦虑抑郁评分、简易智力状况检查法(MMSE)普查病人的抑郁焦虑状况与痴呆程度，为病人建立完整的健康管理档案，同时根据各项评估结果，为病人制定全面的治疗与康复方案。医生们力求早期诊断与早期综合治疗，并通过药物控制症状，延缓病情发展。对于症状无法控制并符合条件的病人，则联系神经外科进行立体定向脑深部电刺激术（DBS，又称脑起搏器治疗手术），术后返回神经内科继续康复。
2、护士 在病人入院、治疗、出院以及居家护理与康复的整个过程中，和病人接触最多并全程陪伴的便是护士。
（1）入院护理：病人刚入院时，护士们便协助医生一起为病人建立健康管理档案，并帮助病人熟悉环境、稳定情绪以尽快进入病人角色。
（2）服药管理：在确定治疗方案后，护士们根据医嘱完成各项治疗。针对帕金森病人口服药物多、服药时间个体化的特点，护士们规范服药管理，给每位病人免费发放切药机，每班协助病人服药并看服到口。
（3）功能锻炼： 在医生与康复治疗师的指导下，陪同和指导病人进行步态锻炼、吞咽功能训练、做面部保健操以及鼓励病人正确发声；
（4）安全管理：采用跌倒评分量表量化评估病人的跌倒风险，并运用跌倒模型和集束化管理等方法预防病人跌倒。对于中重度焦虑抑郁和中度痴呆以上的病人，采取书面交班、白板提示、家属告知签字等措施，预防病人自杀自伤或走失等，并向护理部上报特殊事件，全面进行安全管理；
（5）健康教育：病区自制PD-HELP&HOPE（帮助&希望）手册、各种帕金森健康宣教单、健康教育光盘、帕金森病人的太极拳图谱等各种健康教育资料，免费发放给病人和家属，同时要求和指导病人家属共同参与到病人的治疗与康复过程中；
（6）出院护理：病人出院前，护士们利用自制的病人出院评估卡，科学评估病人知识掌握情况、心理状况以及家庭准备情况，找出薄弱环节，进行针对性的健康教育。同时，神经内科为帕金森病友建立了专门的病友会——帕友圈，创建QQ群和微信群，并开通热线咨询电话。通过电话随访、书信往来、预约复诊、居家护理、指导家属书写疾病日志、举办大型帕友圈联谊会等形式为病人提供出院后的延续医疗护理服务。
3、康复治疗技师 康复治疗师的工作从病人入院时就开始了。康复治疗师为每位病人制定个体化的功能锻炼计划，并每日督促指导病人完成，同时也对护士们进行专业指导。如采用吞咽功能评定量表对病人的吞咽功能进行评定，并进行专业的吞咽功能锻炼的指导；使用专业量表进行步态分析，每日指导和陪同病人进行步态锻炼；指导病人做面部保健操，鼓励病人训练发声等其他功能锻炼。
4、心理医生和心理咨询师 在汉密尔顿焦虑抑郁评分中评估为中重度焦虑抑郁得分的病人，心理医生将对其进行专业的心理干预。同时，病房还有几位护士考取了全国心理咨询师资格证书，也适时地为其他病人进行心理护理与疏导。
5、营养师 在帕金森病人的康复过程中，合理的饮食与营养非常重要。营养师通过全程指导，帮助病人正确摄取营养，把好入口关。在出院后，营养师同样接受病人的咨询，解答饮食与营养方面的疑问。
6、病人家属 在帕金森病人的康复团队中，病人家属是不可或缺的角色。从病人入院时开始，护士们便协助整个家庭尽量固定病人的照护者，同时帮助照护者增加知识的积累，指导其正确地参与病人的康复过程。在病人出院后，照护者为病人提供专业的家庭照顾，并通过电话随访、微信群等方式，在护士的指导下书写病人的康复日志。
5年来，帕金森病专业小组成员通过分工协作，一共为200余名病人提供了高品质的医护技患一体化服务。每位病人都建立了健康管理档案，并全部加入帕友圈。病区完成电话回访1500余人次，通过QQ、微信、热线电话解答咨询1000余人次，举办“手拉手，心连心，共建同济帕友圈”大型病友活动5次，500余人次病友参加。通过多学科团队医护患的共同努力，我院帕金森病人的平均住院日由四年前的8.8天降低到了6.5天，复诊率由75%提高到88%，步态锻炼落实率为100%，病人满意度由97%提高到99%以上。
同济医院始终坚持以病人为中心，通过打造多学科合作团队，责任护士与管床医生、康复治疗师、营养师、心理咨询师紧密协作，以团队的形式为病人提供了全程整合式的医疗护理服务，合力为帕金森病人撑起了一把遮风避雨的保护伞，在改善医疗服务与病人就医体验的道路上，竖起了一面崭新而有力的旗帜！