2018年，在同济医院护理部的指导下，全院各护理单元创新理念、齐心协力、砥砺奋进，以服务患者为宗旨，以打造磁性医院为载体，以项目开展为抓手，全面提升就医体验。口腔颌面外科三个病区根据病区特点实行项目管理体系，有效地提升了全科护理服务水平和质量。

一、疾病现况分析

颌面部骨折是口腔颌面外科常见病种,主要治疗包括三大内容：复位、固定和功能锻炼。患者行复位固定术后2周，骨断端之间的纤维愈合基本完成，此时应“动静适度”；4-6周后新骨基本形成完毕，这时需要下颌骨运动产生生理性应力，使之符合颌骨生理功能的需要，此时就应“以动为主”。术后及时早期进行正确有效的训练，可防止颞下颌关节强直、粘连和促进关节囊内积液的吸收。对于颌面部骨折的患者，想要获得良好的手术效果，不仅要有优良的手术操作，同时也要有专业的术后康复训练和护理措施。同时，颌面部骨折的患者往往都会伴有颜面畸形、张口受限、咬合关系紊乱等现象。这种情况不仅影响患者的面部美观、咀嚼功能，而且不利于患者的术后康复。

二、当前存在的主要问题

口腔颌面外科二病区主要围绕术后康复护理几个方面的问题开展了“颌面部骨折及骨关节病患者术后功能训练”的项目管理。一是颌面部不同部位的骨折，缺乏系统正确的训练流程，评价张口度的量化指标不精准的问题；二是缺乏合适的张口训练装置，术后训练效果不佳的问题；三是缺乏有效的延续护理，出院后患者训练依从性差，复查时往往不能达到理想的治疗效果的问题。

三、执行措施

1、查阅医学前沿文献，结合临床实际，制定康复护理方案。

在护士长的带领下，病区成立了项目小组，小组成员各司其职，查阅相关文献，探讨颌面部不同部位骨折术后张口训练的适宜时间和方法，制定合理的训练计划，寻找合适的张口训练装置,对患者进行规范有效的康复指导。

2、集中智慧打造颌面部骨折康复团队。

组建康复训练组、心理干预组和延续护理组。康复训练组成员向患者及家属讲明张口训练的重要性和正确的训练方法，使患者认识到只有坚持进行训练才能保证手术效果并主动配合。心理干预组的成员经常主动接触患者、家属，通过交谈和观察了解患者的心理问题并及时干预。延续护理组的成员在患者出院时，再次确保患者及家属掌握正确的训练方法，强调张口训练必须持之以恒，并按时到医院复查。定期对患者进行随访、督促，对于效果不理想的患者，分析原因并及时与医生沟通。

3、统一患者营养及张口功能评价体系。

根据方案流程，在患者术前即使用NRS-2002营养风险筛查表进行营养及张口度的科学评估。轻度张口受限：上下切牙切缘间仅可置两横指，约20-25mm左右；中度张口受限：上下切牙切缘间仅可置一横指，约10-20mm左右；重度张口受限：上下切牙切缘间距不足一横指，约10mm以内；完全张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭。管床医生与责任护士根据患者骨折部位和手术方式拟定其术后训练干预流程和目标，并根据活动计划安排进度，收集临床资料，每季度进行汇报和分享。   

4、开展个性化康复护理。

（1）术前：根据评估结果，对于无营养不良风险患者，指导其少食多餐，保持口腔清洁。对于评估结果显示有营养风险的患者，邀请营养科会诊，给予专业的营养指导和营养餐干预。

（2）术后：评定并记录患者术后7天、1月和3月的张口度。术后5天，指导患者进行闭口咀嚼和叩齿功能训练；术后10天左右根据患者张口程度使用不同大小型号的橡胶张口训练器，每次以患者被动开口至稍有疼痛感为宜，每日3次，每次10-15分钟。从统计数据看，患者术后1月张口度与训练前相比提高了28.5%；术后3月随访较训练前提升了57.1%。2018年开展项目管理后,颌面部骨折术后患者的张口训练依从性和舒适度较2017年得到大幅提升。 

5、术后回访康复情况，进一步完善延续护理。

患者出院时，为颌面部骨折患者建档立册，发放“张口训练方法宣教单”，用于指导患者在家进行康复锻炼，并在术后定期由专人负责电话康复指导，询问患者张口及咀嚼功能恢复情况，并进行专业指导。根据患者反馈的结果，不断完善项目管理。

四、项目管理成果延伸

同济医院口腔颌面外科持续多点发力，还在该科各病区均开展了系列管理项目。例如主院区一病区开展的“口腔癌皮瓣移植患者术后营养干预”、 中法新城病区开展的“口腔癌术后吞咽功能训练”等项目。对于因手术影响患者吞咽咀嚼功能、进而造成术后营养不良等问题，有效地进行了干预，促进了口腔癌皮瓣患者术后的快速康复。

项目管理开展以来，该科立足患者需求，在服务患者上用“情”， 提升患者就医体验；在完善护理模式上用“心”， 深化责任制整体护理；在创新管理办法上用“力”，实施护理项目管理，更好地促进了患者快速康复，进一步深化磁性医院护理管理，全面提升了科室优质护理服务水平。