古人云，“活到老，学到老”，书籍是人类的好朋友，是人类进步的阶梯，更是人类宝贵的精神财富。同济医院中法新城护理部精心开展了一系列品书、读书、分享书的活动，带领着护士们在业余丰富人文生活。在最近一期护理部为大家准备的书中，《向航空业学管理》这本书让我感触颇深。

本书的作者约翰 J. 南斯是一位让人尊敬的航空安全专家，他既是军事飞行员、律师、电视名人，又是一位关心医疗安全、敢于挑战现状的开明人士。约翰 J. 南斯将自己的知识与见解和护士凯瑟琳. 巴塞洛缪的从医经历以及对病人安全的理解相融合，使得本书直击灵魂，让每一位医疗工作者深受震撼。作者将航空史上一次让人震惊的、但原本可以避免的灾难放在篇首，让读者在痛惜、深思的同时，通过对航空业与医疗行业发生事故时异同的比较，形成反差，引发读者对医疗系统安全现状的深思。

作为高风险行业之一，和航空业一样，医疗行业也可能遭遇突发事件，可能遭遇恶劣环境，可能迫于时间压力而出现决策失误。其中，最为关键的是，当我们意识到系统中存在潜在隐患的时候、当我们面对窘境的时候，我们是否能够不犯无能之错，是否能够不畏权威，是否具备直陈的勇气，是否能够包容接纳，是否能够将风险减少到最低。

书中将飞机舱比喻成手术室，将飞行师，一副和二副比喻成手术室的主刀教授、助手和器械护士。这让我想起，18年前，我在手术室第一次作为器械护士独立上台的经历。那是一场子宫全切的手术，我开台清点纱布时，其中一块不小心被污染了，巡回护士将它拿下来，系在了治疗车腿上，并叮嘱我别忘记。期间，巡回护士进行了换班。第一次上台的我全程紧张，时间一分一秒流逝，我全然忘了系在治疗车上的那块纱布。等到手术做完已经是4个小时以后，教授在清理完腹腔后准备关闭腹膜，与此同时我开始清点纱布，但是反复清点，却总是差一块。主刀教授是一位相对权威的老教授，当时她已经几乎将腹膜都要缝完了，我紧张得汗都快要滴到手术台上。巡回护士在同我一起反复清点了3遍以后，要求教授打开腹膜，重新检查腹腔内有无遗留。主刀教授坚持腹腔已经反复检查过，绝对没有遗漏纱布，不同意拆开。巡回老师出于对病人的安全考虑，坚决不退让。就在他们僵持不下时，我骤然想起了那块被我遗忘，绑在治疗车腿上的纱布。手术结束后，我向教授和老师们道歉，并在心里暗暗发誓，以后做事一定要认真认真再认真一些。虽然这件事已经过去了很多年，但是至今我仍然记得那位巡回老师为了病人安全，不畏权威，严格执行流程的坚毅和勇敢，我视她为我职业道路上的榜样。

书中屡次提到执行流程，而跟我们护士息息相关的，就是核查流程了。我作为一名新晋护士长，今年1月下旬来到中法院区的急诊科。急诊科每天病人数量较多，输液量大，风险高，核查尤为重要。通过数据回顾，我发现输液室每天都有一个高峰时间段，期间病人等待时间较长。而且每周四为妇科门诊人流日，当天上午10点到下午1点会出现一个明显的输液高峰。病人等待时间过长，就医体验不理想；护士在高峰时间段，面对较多的输液病人，心理压力较大，存有安全隐患。

针对现状，我积极向上级沟通，寻求有效措施。在护理部及总护士长的指导下，我首先对人力资源进行了再分配，高峰时间段，输液室可以一键呼叫急诊科其他区域的同事前来支援，在每周四的固定高峰时间段，增加一名加强班，以缓解高峰压力，减少病人等待时间。同时与计算机中心联系，加装输液叫号系统，进一步完善病人输液就诊程序的完整性和安全性。每一位输液病人交药以后都会收到一个回执单，回执单上有一个输液顺序号，以及大致需要等待的时间。滚动的叫号屏幕会让病人了解现在已经输液到多少号，对自己的输液时间有一个预期，减少焦虑。另外，在科内强调核查的重要性，除了开放式询问姓名，还要将输液标签与病人手上的回执单进行配对核查，杜绝输液错误的发生。

就在上周四，输液室接诊了2位同名同姓的年轻女性病人，两人同时进来，分别由2位护士接药，所以收药时并没有发现同名同姓的问题。护士配好药准备去打针，呼叫了病人的姓名，当时只有一位病人回应，然后护士对该病人进行了开放式的姓名提问，并常规核查病人手上的输液回执单，发现病人手上的序号是47号，而输液贴上的序号是46号。进一步核对年龄，发现是两位同名同姓的女病人，分别为26岁和34岁，而输液序号分别是46号和47号。正是这位护士严格完整的执行了急诊输液核查流程，才保证了病人的安全，杜绝了输液不良事件的发生。

在本期读书分享活动中，护理部胡露红副主任反复跟我们强调，医务工作者每天面对的是生命，这就要求我们每一个操作，每一个流程，每一个步骤都一定要严格执行查对制。作为护理管理者，大家应该从 “安全、管理、执行力” 三个方面来保证医疗护理膏工作安全顺利地进行。安全是火，点燃了生命之灯；安全是灯，照亮了生命之路；安全是路，引领生命走向新辉煌。当我们穿着白衣天使的工作服时，我们身上就多了一份责任，我们必须牢记全心全意为病人服务的宗旨，严格执行以病人为中心的理念，以此来达到临床工作的有力执行。