导语：国家卫生健康委员会、教育部、财政部等11个部门联合发布的《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》中提出，未来三级医院主要提供疑难、急危重症患者护理服务。要以人民健康为中心，以社会需求为导向，通过健全完善护理服务体系，加强护理人员培养和队伍建设，创新护理服务模式。

为进一步提高护理人员对危重患者的病情观察和评估水平，培养护理人员的临床思维能力，及时识别高危风险因素，并实施前瞻性护理和质量控制，从而不断提升专科护理内涵和品质，更好地为患者服务，保证临床护理安全，同济医院光谷院区护理部2019年共组织4场别开生面的疑难危重病例护理查房，均以PPT演示、情景模拟、现场互动答疑、经验分享交流等形式展开，场场讨论热烈，学习氛围浓厚。

案例一：一例肿瘤病人PICC置管并发对侧上肢静脉血栓的观察与护理

（意想不到的血栓）

患者，男，因“左肺小细胞癌合并脑转移综合治疗1年余”入院，有糖尿病及高血压病史3年。患者因治疗需要，在超声引导下行右侧贵要静脉PICC置管，化疗一周后出现左侧贵要静脉血栓形成，经过严格抗凝溶栓治疗后，患者血栓消失，未再出现血栓栓塞症状。随着案例讲解的不断深入，查房者提出两个引人深思的问题：该患者为什么会发生PICC置管对侧手臂血栓？给我们的护理有哪些启示？对于长期化疗的留置PICC的恶性肿瘤患者，护理人员要严密观察患者的各项异常生化指标，充分运用Caprini血栓风险评估工具等评估患者发生血栓的风险，对血栓发生高风险患者，绝不能仅仅局限于对PICC置管侧手臂的观察，而应将患者作为一个整体，进行全程、全面、系统的观察和护理，早预防、早发现、早处理是预防严重血栓事件的关键。

案例二：一例腹痛查因患者的责任制整体护理

（内外接力，加速康复）

患者，男，因“上腹痛伴恶心5天、呕吐2次”入院，先后在消化内科和胃肠外科进行治疗，最终诊断为右半结肠癌行根治术后出院。消化内科团队针对患者入院后存在的护理问题提出护理诊断，并采取了积极有效的护理措施；胃肠外科团队则通过术前实施“五联预康复”，即心理护理、营养评估、术前训练、有氧活动、调整睡眠，术后落实“五大核心措施”，即疼痛管理、营养管理、活动管理、管道管理、输液管理，全程践行ERAS康复理念，加速了患者的快速康复。在该案例中，责任护士充分运用“叙事护理”，与患者进行有效沟通，不仅大大减轻了患者的心理负担，充分赢得患者及家属的信任，使得健康教育效果达到最佳，而且通过与患者的深入交流和症状观察，发现患者并非胃部问题，可能是肠道，为医生做出确切诊断提供有价值的参考，真正体现“护士是患者病情变化的前哨兵”，值得临床学习和借鉴。

案例三：一例延髓梗死的年轻女性患者的护理

（卒中患者的康复之路）

由神经内科和康复科进行联合查房的是一例延髓梗死的案例，患者经过多学科联合救治，最终康复出院。神经内科团队着重强调快速溶栓的必要性、溶栓指征和溶栓相关护理，深入浅出地分析了溶栓后预防并发症的护理措施，“缺血性脑卒中”、“黄金1小时”、“警惕出血”等关键词深入人心，保障脑卒中患者绿色通道的高效开放与运行以及治疗护理路径的精准执行，是脑卒中患者康复的重要支撑。康复科团队接力，针对患者的吞咽功能障碍，基于循证，充分运用吞咽风险自评量表、营养风险筛查量表、吞咽障碍V-VST临床评估量表等专科护理评估量表，并结合饮水试验和影像学检查结果，以护理程序为指导，制定患者的护理计划和措施。食管球囊扩张和间歇性管饲引发现场热烈讨论，康复科徐海艳护士长耐心地解答间歇性管饲的适应症和禁忌症，让大家获益匪浅。

案例四：一例意识障碍原因待查的高龄患者的护理

（中西医结合护理）

“意识障碍分为哪几类，临床症状有哪些？”ICU团队以常见问题为引子，从基础知识着手，分析意识障碍患者病情观察要点，随即带出案例，详细阐述患者从入院至转科期间的护理问题、护理诊断、护理计划、护理措施和护理评价，着重分享了ICU防控呼吸机相关性肺炎和导管相关性血流感染发生的经验。中医科将如何预防患者发生血栓作为护理重点，运用中医特色中药足浴、踝泵运动等护理方法，有效预防了患者血栓的发生。

以患者为中心，以问题为导向，以案例为基础的护理查房，体现了责任制整体护理的理念，有助于提高解决患者临床实际问题的能力，持续提高临床护理服务质量。DRGs时代已经来临，责任护士应充分发挥主观能动性，提高分析问题和解决问题的能力，同济医院光谷院区将继续通过举办疑难危重病例护理查房，有效促进各学科间新业务、新技术、护理经验的交流，丰富大家解决临床疑难问题的途径，从而提高疑难危重患者的护理质量，促进患者最佳照护结局。