11月26日，第六季“进一步改善医疗服务行动计划”全国医院擂台赛总决赛在武汉落下帷幕。全国六大赛区248家医院共提交1193个案例，在五个多月内通过36场线上比赛和10场总决赛，最终遴选出了金、银、铜奖及价值案例。同济医院内分泌科提交的案例“基于协同护理模式的糖尿病分层照护体系的构建”获得主题六“延续护理服务组”铜奖。

本案基于社区糖尿病患者管理覆盖率低、双向转诊障碍、糖尿病患者自我管理能力不足等问题，引入糖尿病自我管理支持（DSMS）经典模式，并重新构架赋予内涵：D（Dual referral）双向转诊、S（Stratified care）分层照护、M(Multisectoral collaboration)多部门协作、S(Subjective initiative)主观能动感，构建了新的DSMS分层照护体系。根据糖尿病患者的糖化血红蛋白值进行分级，危险因素进行分层，确定糖尿病患者层级诊断标准。高危患者以社区-医院协同治疗为主；中危患者以社区-医院协同并发症筛查为主；低危患者以社区-医院协同教育为主，进行协同分层管理。

糖尿病专科护士通过同伴教育、正念疗法、烹饪医学、并发症体验、角色扮演、娱乐疗法等多种形式，让社区糖尿病管理覆盖率达61.7%，健康教育覆盖率达到95.3%，获益人群达上万人，2019年基层首诊量提高20%，双向转诊累计1000余例，糖尿病患者的各项指标和自我管理能力均得到显著提高。在疫情最艰难的时期，内分科护士充分发挥专业影响力，通过电话、微信随访管理糖尿病患者1464人，使隔离在家的患者倍感温暖和信赖，血糖达标率高达46.3%。

我国是世界上糖尿病人口最多的国家，实现对糖尿病患者的全面管理也是健康中国2030发展纲要中提出的重要目标。同济医院内分泌科抓住慢病管理重点，采用医护结合，护理为主导的纵向、持续的患者管理模式，摸索出了对优化延续护理服务，促进分级诊疗措施的落实，提升糖尿病患者生活质量非常具有价值的实践方案。