糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残，致死的严重慢性并发症之一。糖尿病足不仅严重影响 2 型糖尿病患者的生活质量，足部溃疡、坏疽甚至截肢会明显提高患者住院率和治疗费用，且截肢带来的身体功能缺陷、活动和工作能力丧失也会给家庭及社会带来巨大的经济负担。随着医疗DRGS支付模式的推广，糖尿病足患者入院经过及时有效的诊疗与干预，病情稳定后即出院。诸多糖尿病足患者仍然只能获得住院期间的连续管理和门诊间断管理，糖尿病足管理是一个长期过程。出院准备服务被证实是实现延续护理的有效实践模式，从入院时就对患者进行风险筛查和需求评估，制定出院护理计划、有针对性地进行健康教育。近年来，专科护士已逐渐成为诸多慢性疾病院内和院外管理的特色护理力量。尤其是在糖尿病足这类病情严重、预后差的疾病，通过糖尿病专科护士的专业优势和管理经验对糖尿病足患者实施出院准备计划，在我科已经实践1年多在临床中取得了满意的效果。

亮点1-成立以专科护士为主导的糖尿病足患者出院准备服务小组

管理团队成员包括内分泌科护士长、糖尿病专科护士1名及内分泌科主治医生1名，其中护士长负责研究方案监督和落实、统筹；专科护士负责患者全程管理，包括全面的健康教育、伤口换药方案的制定，家庭随访、协调沟通、资料收集等工作；内分泌科医生主要负责对患者进行定期治疗方案调整及突发情况诊治等工作。团队成员建立管理微信群，方便方案实施时沟通交流。

亮点2-入院时出院准备评估

我科收治的糖尿病足患者老年人偏多，病情危重，同时合并有多种并发症。责任护士运用护理程序步骤入院时对患者进行全面评估包括：生活自理能力评估，跌倒风险评估，深静脉血栓评估，疼痛评估。根据患者病情和需求，提出主要护理问题 ，比如潜在并发症：脓毒血症，感染性休克 与严重感染有关；营养失调：低于机体需求量与糖尿病足消耗有关；深静脉血栓风险，缺乏糖尿病相关的知识等等 。专科护士再给予指导，评估患者出院后可能存在的问题、患者及照护者的需求，如:心理评估，糖尿病自我管理效能评估，社会家庭支持评估，糖尿病相关知识评估，糖尿病足风险因素评估等。

亮点3- 住院期间出院准备

住院期间实施责任制整体护理，针对护理问题制定护理计划，专科护士负责检查各项护理措施的实施情况。一旦患者病情稳定，制定出院计划。专科护士关注患者居家可能存在的或潜在的护理问题的评估及指导。比如洗澡导致伤口敷料浸湿；行动不便可能导致跌倒，伤口敷料包裹过厚不能穿鞋等等。采用多学科合作方式对患 者及照顾者出院后自我管理能力和照护能力。营养师掌握患者的营养状态和营养史，同时兼顾血糖和营养需求，为患者制订个体化的饮食计划，促进创面愈合；运动康复师负责了解患者的疾病史和患者重要脏器的功能状态， 结合足部伤口情况和家庭环境，为患者制订个体化的运动计划， 同时兼顾血糖和下肢深静脉血栓预防；专科护士了解患者及照护者能力，对患者及家属说明伤口护理的长期性，使得患者和家属有充分的准备和应对措 施，帮助居家糖尿病足患者建立良好的健康行为、提高慢病自我 管理能力、促进伤口愈合，减少足溃疡再复发生。并为患者提供合适的居家照护计划及实施专业性延续服务。住院期间的护理计划查检表放在患者床位夹，便于责任护士查阅。最终目的是以促进、恢复和维持个体的健康和功能，使患者和照护者能安心、满意地离开医院，回归家庭或社区。

亮点4-出院准备计划和随访

糖尿病足具有病程长、治愈困难、复发率高、伤口需要长期治疗和护理。专科护士给予创面愈合针对性护理指导。除伤口换药外，患者的疾病行为及日常生活习惯是血糖控制及预防疾病进展的重要因素。出院指导除了对患者及照护者进行用药、饮食、病情随访等方面的讲解，还应考虑患者离开医院后照护的连续性，因此我们在患者出院前应用糖尿病自我管理效能评估，家庭支持关怀指数量表，糖尿病相关知识问卷对患者再次评估。根据评估结果在患者出院前再次进行护理指导，包括胰岛素注射指导、口服药使用， 自我血糖监测，轮椅等助行器的使用，预防跌倒、预防压疮、预防深静脉血栓等。伤口换药基本操作步骤和换药频次，伤口拍照，足部日常护理，异常情况识别处理，伤口换药预约方式，直至患者家属掌握相应护理内容与技巧。责任护士与患者及照护者一起制定居家照护清单，并告知居家遇到问题寻求帮助的途径及联系方式。出院后根据患者伤口换药时间，伤口专科护士主动联系患者，提供线上线下指导，并评估患者及照护者居家护理能力，如果换药效果不理想重新制定计划。

体会：

以专科护士为主导的糖尿病足患者出院准备服务，结合专科护理特色，整合资源，多学科协作，与患者及其家属合作，对患者进行全面评估，住院期间最大化地满足患者身心健康需求，制定个性化的出院计划，出院后针对患者居家主要伤口护理问题提供最佳照护和随访干预，改善出院后患者照护结果，提升患者的生活质量同时，展示了专科护士在糖尿病足院内和院外管理中的重要地位。