糖尿病作为慢性终身性疾病，需要进行长期自我管理。患者往往因为自我管理能力不足，而且院外缺乏及时的专业指导，血糖控制大多不佳。医护如何在有限的时间内实现更高效的管理，整合性医疗护理服务因而变得十分必要。同济医院内分泌科将个案管理与O2O移动医疗平台相融合，对2型糖尿病患者开展个案管理信息化实践，向患者提供了个性化、科学化、系统化和专业化服务，并取得成效。

一、组建团队

多学科协作团队包括2名个案管理师、3名糖尿病专科护士、1名内分泌科医生、1名营养师和各相关专科医生。团队由个案管理师主导，各成员分工协作。

二、个案收案

个案管理师对患者进行全面评估，达成长期追踪管理协议后收案并录入共同照护平台系统。共同照护平台包括管理中心（电脑端）和共同照护 APP（手机客户端）两部分。管理中心主要实现建档、调查与访视、数据采集、动态管理等；共同照护APP 则是患者自我管理工具，患者上传各种数据并自动形成体检报告，在线学习糖尿病相关知识。

三、设定管理目标

通过与个案讨论后共同设定近期与远期目标，包括指标控制目标（体质量、血糖、血压、血脂等）及行为改变目标（饮食、运动等）；同时制定个案管理计划，包括自我管理教育计划、饮食与运动方案、治疗与监测方案、复诊计划等。

四、个案管理

1、住院期间

（1）多学科协作，五驾马车并行管理：申请营养科会诊，制定个性化的糖尿病餐，指导食材选择和烹饪技巧；和医生、患者共同制定运动处方和运动目标，指导患者学会运动，能够自我评估运动量并及时处理不适；医生制定降糖方案后，护士指导患者掌握正确用药方法，学会监测不良反应并积极处理；指导患者正确的血糖监测方法和频次，建立良好的生活习惯；进行慢性并发症筛查，根据评估结果，邀请眼科、肾内科、营养科、心理科等专科医生共同制定干预方案。

（2）立足自我管理，制定出院计划：个案管理师与患者共同制定血糖控制目标，告知出院注意事项和随访要求，共同制定出院计划。向患者说明定期复诊时间、随访方式等安排。帮助患者下载安装共同照护APP，指导患者掌握血糖数据、饮食照片的录入，学会查看检查结果、随访报告和健康教育资料。

2、院外管理

（1）居家管理：患者出院后按照出院计划进行自我管理，按时上传血糖数据和饮食照片。护士线上查看数据，出现高危报警时向医生报告，并主动关怀患者，及时回复线上咨询。医师对血糖控制不佳、未按时上传信息的患者进行在线访视，了解患者存在的问题，协助建立良好习惯，强化对血糖控制的重视。

（2）复诊：信息系统按计划提醒患者门诊复查，如患者未回应，则由护士电话提醒。患者在糖尿病专科护理门诊完成相关检测后，形成整体报告交由医生进行用药、检查方案等调整。个案管理师与患者共同评价近期目标的达成情况，并设定下一步管理目标以及复诊安排。

五、结案

管案满1年且具备良好自我管理能力的患者，团队对该个案进行结案。

从2021年12月至2023年12月，团队共纳入741名患者开展个案管理信息化实践，提供全程照护服务，满足患者多元化需求。患者的院外自我管理习惯得到良好维持，有效改善了自我管理能力；糖尿病患者的血糖（HbA1c水平）得到有效改善；糖化血红蛋白达标率约68.10%-86.57%，且稳步上升；患者满意度达99.5%。

同济医院被授予糖尿病尿病规范化诊疗管理医联体协作单位，相关经验在中华护理学会糖尿病专委会会议和国家级继教项目中进行分享。未来，同济医院糖尿病个案管理团队还将结合互联网+模式继续拓宽服务领域，进一步评价其成本效益，为推动相关政策制定提供参考依据。