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肺癌患者围术期VTE预防护理

作者:蔡纯来源:胸外科发表时间:2022/4/11 11:08:29浏览:

2022年2月,国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据,2016年我国估计新发癌症病例数为406.40万,死于癌症人数为241.35万,肺癌无论是发生率或死亡率均居所有癌症首位。其中静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是造成肺癌患者术后残疾、死亡等不良预后的重要原因。肺癌患者并发血栓风险高,据文献报道肺癌相关VTE发发生率高达10% ~25%,占所有肿瘤相关VTE的21%。此外,对于外科患者而言,术前活动减少、术中制动和术后长期卧床均会导致静脉血流明显减慢;麻醉及手术创伤促使组织因子释,激活源性凝血系统,导致高凝状态或血栓形成,均可增加VTE发生风险,肺癌术后患者发生血栓概率比未施行手术患者高2倍因此,在肺癌患者围术期积极采取措施,预防肺癌相关性VTE形成对改善患者预后意义重大。 

一、动态、全面的评估

VTE风险评估强调动态性,至少在患者入院和术后即刻都 要进行单独评估。其他特殊情况,如病情发生变化或治疗方案改变等,应再次评估。由于目前尚未形成针对肺癌患者权威的VTE风险评估工具,《胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓栓塞症预防中国专家共识(2018版)》,推荐使用改良Caprini RAM 评估因胸部恶性肿瘤住院且接受手术治疗的患者,改良的Caprini量表将风险分级简化为低危(0分-4分)、中危(5分-8分)和高危(≥9分)3个及级别,能够较好的运用于临床预防工作。随着近年来国内外学者对肺癌相关性VTE风险因素的深入研究,发现患者肿瘤病理类型与分期、围术期相关检查、肺组织切除范围、术中出血与输血等也是VTE发生的风险因素。因此,建议护士在初步评估后应及时与医生沟通,结合患者的检查结果与手术情况,进一步明确患者的风险等级并采取相应的预防措施。此外,对于术期伴遗传性出血性疾病患者(如血友病),应进行个性化的风险评估

二、预防护理措施

基于肺癌患者VTE风险等级选择预防策略,低危患者实施基础预防,加或不加物理预防;中危患者床实施基础预防,加物理预防或药物干预;高危患者实施基础预防加物理预防加药物干预

1、基本预防措施

主要指针对高危因素的基础预防措施,包括:①手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤;规范使用止血带;②术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍;③常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作;④术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水;⑤建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。⑥股静脉置管的DVT发生率较锁骨下静脉置管病人明显增加,因此建议应尽量选择锁骨下静脉置管。⑦机械通气时间的延长与VTE的发生有明显的相关性,应尽量缩短置管时间。⑧对于病情重,活动困难,恢复时间长的患者,应采取更加积极的预防措施。 

2、物理预防措施

1)使用原则①有药物预防禁忌症的患者,建议使用间歇式加压装置(IPC)或梯度弹力袜(GCS),并建议IPC优于GCS。建议在高危患者中使用IPC而不是GCS,建议对高出血风险患者单独使用间歇式加压装置IPC进行机械预防。②物理预防前,需评估患者是否存在禁忌症。GCS潜在禁忌症,包括严重的下肢水肿、严重的周围神经病变、肺水肿、腿部畸形或腿部皮炎致无法穿着AES,严重的下肢动脉疾病等;IPC潜在禁忌症,包括疑似或确诊为急性期VTE(未实施去栓治疗),对腿套严重过敏,下肢存在感染、丹毒、急性淋巴管炎或开放性伤口,合并严重的心力衰竭或下肢动脉缺血性疾病等。③取得患者知情同意并告知其原理和正确的使用方法。

2)GCS:大腿长度GCS联合药物治疗比膝长型GCS联合药物治疗更有效,在患者能耐受的情况下,建议白天和晚间都穿着GCS,直到活动量不明显减少或恢复至疾病前水平,并根据说明书正确测量患者腿围。每天检查皮肤完整性和保持腿部卫生,对于特殊患者(如腿部肿胀)每天应检查皮肤2~3次,若出现皮肤损伤,要停止使用,做好记录并及时告知医生。

(3)IPC在无使用禁忌的情况下,建议外科患者术后即刻使用IPC。推荐采用便携式、可记录使用时间的机器,并尽可能在双腿实施。腿套长度选择大腿型或膝下型均可,充气压力5~40mmHg(1mmHg=0.133kPa),约10s/min,建议每天使用18h(除非因其他操作需移除),一旦患者可以下地活动即可停止。使用IPC时,应注意腿套上充气管保持在腿套外表面以避免器械相关性损伤,操作过程中注意患者保暖,防止体温过低。 

3、药物预防措施

(1)使用原则:使用抗凝药物前行肾功能、PT和APTT的评估,并评估其与药物预防相关的禁忌证;若无相关禁忌症,所有接受胸部恶性肿瘤相关手术者都应接受预防血栓栓塞的治疗。接受胸(腹)腔镜手术或检查,或开胸时间超过30分钟者,除非有活动性出血或出血高风险,均应接受低剂量普通肝素或低分子肝素(LMWH)治疗。

(2)使用时机与药物选择抗凝治疗应在术前给予并且术后尽早实施。尤其对于高危患者。术后应用抗凝药物至少持续714天。对于高危患者,包括术后有残留病灶、肥胖或既往有VTE史者,抗凝治疗应延长至术后4周。抗凝药物一般首选低分子肝素,若不能耐受低分子肝素或普通肝素,可考虑使用磺达肝癸钠或华法林预防。

3)注意事项与不良反应观察:在应用针剂抗凝药物时,选择适宜的注射部位,并规律更换注射部位。口服抗凝药需指导患者规范服用,避免随意停药。同时,护理人员应对患者进行出血风险评估,密切观察患者皮肤、黏膜、术后出血量、引流量及伤口血肿情况,以及有无消化道应激性溃疡发生。对接受药物抗凝的患者,需重点关注血管穿刺、置管和拔管与抗凝药物的用药时间间隔。护士开展药物抗凝策略时,应动态监测患者凝血指标的变化,并做好健康宣教工作,保障患者安全。

 

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