案例导入

患者胡某某，男， 65岁，因“电动车撞伤后腹痛数小时”来急诊就诊。查体患者神志清楚，痛苦貌，腹部压痛阳性。患者腹部拍片检查结果示：左侧中上腹肠管积气、积液。初步诊断为腹部损伤，暂禁食水，急诊留观，给予抗炎、解痉、镇痛、补液、对症支持治疗。

一、留观护理巡查

护士巡视病房时，病人诉腹部不适，用药后无缓解，当班护士评估患者发现患者仍有腹部压痛，反跳痛和腹肌紧张样典型的腹膜刺激征症状表现。为什么该患者的腹痛症状在用药后不仅没有缓解反而还有隐隐加重的趋势，这引起了护士的重视和警觉，是否存在尚未被发现的腹部脏器损伤？

此时，通过测量生命体征，发现患者HR 143次/分，BP 90/53mmHg，提示已存在休克预警，情况非常危急。护士立即通知外科医生，医生床边行腹腔穿刺抽出浑浊肠内容物样腹腔积液，完善腹部CT，显示“空肠远端及盆腔回肠壁增厚渗出，伴左侧隔下、左中下腹、盆腔游离气体”，结合病史考虑挫伤伴穿孔可能。患者被紧急送往手术室，开腹探查见腹腔大量脓液，小肠多处挫伤，部分小肠全层破裂伴穿孔，行小肠部分切除+腹腔脓肿清除+肠粘连松解术，术后收入重症监护室行进一步治疗。

二、知识链接---闭合型腹部损伤肠穿孔

在闭合性腹部创伤中，肠道损伤的发生率仅次于肝脏和脾脏。肠穿孔是指由各种原因导致的肠道管壁完整性破坏，肠内容物溢出进入腹膜腔的过程。肠道损伤容易漏诊，有文献报道，肠道(尤其是腹膜后结肠等部位) 损伤漏诊或误诊率高达 30% ～ 40% 。肠道损伤漏诊和误诊会导致腹腔感染等严重并发症，腹腔感染是腹部创伤患者48h以后的主要死亡原因。

腹部创伤后，腹痛是主要的临床症状，腹膜刺激征是提示肠道损伤的一个重要体征。腹膜刺激征有一定主观性，多人多次检查，相对单人检查，可提高其准确性，是肠道损伤重要的检查方法。

腹部X线片可以发现站立位腹部膈下游离气体，但无膈下游离气体并不能排除肠管损伤。一时难以作出判断时，需运用床旁 FAST、腹腔穿剌和 CT 等动态进行评估。腹部 CT 是诊断闭合性腹部创伤中肠道损伤的重要方法。有研究表明 CT 对肠道损伤的敏感性分别为 64% 和 95% ，特异性分别为 94% 和 100%。

三、护理总结

回顾该案例的诊疗护理过程，护理病情观察与处置至关重要。

1、慧眼识病情：护士在巡视过程中及时询问并对患者症状未缓解的主诉引起了警觉，在结合护理体格检查及生命体征分析的基础上，判定患者存在紧急病情变化，从而及时预警医生。

2、刨根寻真相：护士积极思考患者症状不缓解并进行性加重的原因，基于患者的阳性体征和生命体征情况，推测患者可能存在腹腔内脏器的损伤，并通过医生行腹腔穿刺进一步验证猜想。

3、危急见真章：护士发现病情变化后，立即将患者转移至抢救室开展一系列的急救处理措施，短时间内协助医生完善检查，明确诊断，申请会诊，开通绿色通道紧急送入手术室。

四、护士如何做到有效的病情观察呢？

    急诊科是急危重症患者的救治重地，高风险患者无处不在，患者也很容易发生病情变化，因此急诊科的风险管理至关重要。急诊科患者从预检分诊，到抢救救治，到急诊留观，护士往往是首次接触者，也是全流程的执行者，护士筑起了急诊安全的防护网。那么，急诊护士的“三板斧”必不可少。

1.主观能动性：护士在工作过程中必须要充分发挥主观能动性，不能成为被动执行医嘱的机器。要主动地去询问患者的感受，评估患者的一般情况，主动地去查询患者的病例和各种检查检验指标，主动地去和医生沟通，及时发现安全隐患，共同保障患者的安全。

2.预见性思维：护士通过患者来就诊时的主诉，以及了解患者就诊的原因、各种客观的指标以及治疗后的效果，要能积极主动的思考医生的诊断是否与患者的表现相符，要对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知可能存在的风险和隐患，同时做好病情观察。预见性护理对于急诊科护士来说是非常重要的临床武器，必须要有预见性的护理意识和能力。

3.批判性思维：作为一名急诊临床护士必须要具备批判性思维，要富有洞察力、辨别力、判断力，还要有敏锐的回顾性反思。能对患者复杂的病情有所思考，能抓住患者当前的主要问题，能对患者所表现出来的异常症状和体征勇于质疑和反省。不要放过任何一个可疑之处，这既是对自己的负责也是对病人的负责。要把批判性思维融入到日常的护理工作中，要不断的怀疑和求证。

参考文献：

[1]杨越涛,邓应彬,陈大庆.闭合性腹部创伤中肠道损伤的诊断与治疗[J].创伤外科杂志,2019,21(10):799-801.

[2]涂燕.急危重症患者的病情观察及护理体会[J]. 健康大视野,2018(21):150-151.

[3]秦静,王彩霞,张婧.浅谈急诊病人的病情观察与护理分析[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2020,20(30):187,193.