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出院准备计划在糖尿病足患者中的实践体会

作者:向慧来源:光谷内分泌发表时间:2021/12/31 19:31:33浏览:

导读

糖尿病足是导致我国糖尿病患者致残,致死的严重慢性并发症之一,其发病率高,治疗困难,花费巨大。糖尿病患者中足部溃疡的患病率为8.1%,足溃疡患者1年内新发溃疡发生率为31.6%。随着医疗DRGS支付模式的推广,糖尿病足患者入院经过及时有效的诊疗与干预,病情稳定后即出院,但是足部溃疡仍需接受专业的延续护理,糖尿病足患者的居家护理问题主要是由于足溃疡创面引起的。

出院准备计划被证实是实现延续护理的有效实践模式,强调从入院时就对患者进行风险筛查和需求评估,制定出院护理计划、有针对性地进行健康教育。根据患者病情变化多次评估和调整计划内容,并帮助有继续康复护理需求的出院患者衔接不同服务,达到连续性医疗服务的目的。可有效促进住院患者安全、有效、高效、及时出院,保障以患者为中心的出院和出院后延续性照护。

同济医院内分泌科2020年将“提高糖尿病患者出院准备落实率”作为科室护理管理项目,糖尿病足患者作为该项目的亚组,在临床实践中取得了满意的效果。

 

亮点1-入院时出院准备评估

我科收治的糖尿病足患者老年人偏多,病情危重,同时合并有多种并发症。运用护理程序步骤入院时对患者进行全面评估包括:生活自理能力评估,跌倒风险评估,深静脉血栓评估,疼痛评估。根据患者病情和需求,提出主要护理问题,比如潜在并发症:脓毒血症,感染性休克与严重感染有关;营养失调:低于机体需求量与糖尿病足消耗有关;深静脉血栓风险,缺乏糖尿病相关的知识等等。评估患者出院后可能存在的问题、患者及照护者的需求,如:心理评估,糖尿病自我管理效能评估,社会家庭支持评估,糖尿病相关知识评估,糖尿病足风险因素评估等。

 

亮点2-住院期间出院准备

住院期间实施责任制整体护理,责任护士充分掌握病情,动态风险评估,针对护理问题制定护理计划,以提高护理措施及健康教育落实率为目的。一旦患者病情稳定,在制定出院计划时关注患者居家可能存在的或潜在的护理问题的评估及指导。比如洗澡导致伤口敷料浸湿;行动不便可能导致跌倒,伤口敷料包裹过厚不能穿鞋等等。采用多学科合作方式对患者及照顾者出院后自我管理能力和照护能力。营养师掌握患者的营养状态和营养史,同时兼顾血糖和营养需求,为患者制订个体化的饮食计划,促进创面愈合;运动康复师负责了解患者的疾病史和患者重要脏器的功能状态,结合足部伤口情况和家庭环境,为患者制订个体化的运动计划,同时兼顾血糖和下肢深静脉血栓预防;伤口专科护士了解患者及照护者能力,对患者及家属说明伤口护理的长期性,使得患者和家属有充分的准备和应对措施,帮助居家糖尿病足患者建立良好的健康行为、提高慢病自我999管理能力、促进伤口愈合,减少足溃疡再复发生。并为患者提供合适的居家照护计划及实施专业性延续服务。住院期间的护理计划查检表放在患者床位夹,便于责任护士查阅。最终目的是以促进、恢复和维持个体的健康和功能,使患者和照护者能安心、满意地离开医院,回归家庭或社区。

 

亮点3-出院准备计划和随访

糖尿病足具有病程长、治愈困难、复发率高、伤口需要长期治疗和护理。除伤口换药外,患者的疾病行为及日常生活习惯是血糖控制及预防疾病进展的重要因素。出院指导除了对患者及照护者进行用药、饮食、病情随访等方面的讲解,还应考虑患者离开医院后照护的连续性,因此我们在患者出院前应用糖尿病自我管理效能评估,家庭支持关怀指数量表,糖尿病相关知识问卷对患者再次评估。根据评估结果在患者出院前再次进行护理指导,包括胰岛素注射指导、口服药使用,999自我血糖监测,轮椅等助行器的使用,预防跌倒、预防压疮、预防深静脉血栓等。伤口换药基本操作步骤和换药频次,伤口拍照,足部日常护理,异常情况识别处理,伤口换药预约方式,直至患者家属掌握相应护理内容与技巧。责任护士与患者及照护者一起制定居家照护清单,并告知居家遇到问题寻求帮助的途径及联系方式。出院后根据患者伤口换药时间,伤口专科护士主动联系患者,提供线上线下指导,并评估患者及照护者居家护理能力,如果换药效果不理想重新制定计划。

 

体会:

出院准备计划服务以责任制整体护理为基础,结合专科护理特色,整合资源,多学科协作,与患者及其家属合作,对患者进行全面评估,住院期间最大化地满足患者身心健康需求,制定个性化的出院计划,出院后针对患者居家主要伤口护理问题提供最佳照护和随访干预,改善出院后患者照护结果,提升患者的生活质量同时,也提高了护士的专业能力。

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